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●お申込者の詳細

★性別
男　女

★お名前（日本語）　　　　　　　　　　　★お名前（ローマ字）
　　

★生年月日（西暦で記入）
年　月　日

★郵便番号　　　　　★現住所
　　

★電話番号　　　　　　　　　★携帯番号
　

★E-mail address（半角英数で記入して下さい）お間違いのないようにお願いします。

★パスポート番号(お持ちの方はご記入下さい)
　
発行年月日年月日　
有効期限　年月日
パスポート記載の出生地

★ビザの種類（その他の方はビザタイプを記入して下さい）
　その他　★ビザ取得について取得済み　未申請

★ビザ代理申請を依頼されますか？（語学学校手続きをお申し込みされた方は代理申請は無料です。但しビザ申請料は実費）
依頼する　依頼しない

●日本の緊急連絡先
★お名前（日本語）　　　　　　　　　　　★お名前（ローマ字）　　　　　　　　　　★続柄
　　　

★郵便番号　　　　　★緊急先の住所
　　

★緊急先の電話番号　　　　　
　

現在の職業
会社員中学生高校生専門学生大学生フリーターその他

最終学歴

●学校
★留学先学校名

★希望コース名（その他の方はコース名を記入して下さい）
　その他
＊進学準備、検定準備コースは中級以上英語力が必要になり、入学条件が必要になります。
条件に達してない場合は、一般英語コースからになります。

★留学先学校名（キャンパス校または都市名をご記入下さい）

★開始希望日
年　月　日

★コース期間週間

★空港出迎え
希望する　しない

★あなたの現在の英語レベル
Nativeと対等に会話ができる　日常会話は問題なくこなせる　ゆっくりと簡単な会話は理解できる　　全く話せない

レンタル携帯電話の申し込みを依頼されますか？
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依頼すると答えた方は下記のサイトからもお申込みができます。
※携帯電話について

海外傷害保険の申し込みを依頼されますか？
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依頼すると答えた方は後日おって保険タイプをご紹介しますのでその中から選んで下さい。

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依頼すると答えた方は後日東京事務所からご案内致します。

日本ご出発希望日をご記入下さい。
年　月　日

※日本からオーストラリアへの向かう場合の運航スケジュールは機内泊となり

　オーストラリアには翌日到着となります。（パースへの一部経由便は除く）

　例：カンタス・オーストラリア航空０２２便　成田⇒シドニー　２０：４０出発⇒０７：００到着

●宿泊
宿泊手配希望する方は下記内容をご記入ください。希望されない方は一番下の送信へお進みください。
★希望滞在先

★希望滞在先日数週間

★希望開始日
年　月　日

★喫煙について
吸う　　　吸わない

★動物はいてもいいですか？
はい　　いいえ

★子供はいてもいいですか？
はい　　いいえ

★食べられないのもがあれば記入して下さい。

★あなたの趣味は何ですか？

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